Trattamento chirurgico per la correzione di miopia, astigmatismo, ipermetropia e presbiopia.

Il laser consente la correzione chirurgica dei più comuni difetti visivi ossia dei vizi di refrazione (miopia, astigmatismo e ipermetropia) e, in alcuni casi, anche della presbiopia. Con questo fascio di luce coerente si può variare la forma della cornea: la superficie oculare trasparente che si trova davanti all’iride è, infatti, una lente naturale di cui si può migliorare la messa a fuoco (“potere diottrico”).

Come si fa a correggere un vizio di refrazione?

La cornea possiede circa il 60% del potere refrattivo dell’occhio (40 diottrie): questa capacità di variare la direzione dei raggi luminosi facendoli convergere sulla retina è dovuta alla sua curvatura. La chirurgia refrattiva effettuata col laser, variando lo spessore corneale, mira a fare in modo che le immagini giungano a fuoco sulla retina. Schematicamente possiamo dire che, per correggere la miopia, dobbiamo appiattire la cornea, mentre per la correzione dell’ipermetropia bisogna aumentare la sua curvatura.

Quali sono le tecniche principali?

Le tecniche attualmente maggiormente in uso sono tre:

a) Lasik: si taglia una lamella di cornea creando una sorta di “sportellino” (detto anche lembo o flap). Questo tempo chirurgico oggi si può compiere con grande sicurezza con un laser ultrarapido ad alta precisione: il femtolaser. Il lembo viene sollevato e, grazie al laser ad eccìmeri, la cornea viene plasmata; successivamente il lembo viene riadagiato nella sua sede naturale.

Vantaggi: con la lasik solitamente non si patisce dolore e dopo l’intervento il recupero visivo è immediato.
Svantaggi: la creazione dello sportello (flap) è una procedura più elaborata.

b) PRK (PhotoRefractive Keratectomy=cheratectomia fotorefrattiva): con questa tecnica si agisce col laser a eccimeri, dopo aver asportato l’epitelio corneale (strato più esterno della cornea), modificando la curvatura della superficie corneale. Al termine dell’intervento si utilizza una lente a contatto morbida senza potere refrattivo, che ha unicamente lo scopo di proteggere l’occhio durante la ricostituzione dello strato corneale esterno (la riepitelizzazione avviene in 4-5 giorni).

Vantaggi: è la procedura tecnicamente più facile da eseguire.
Svantaggi: dolore post-operatorio, maggiore rischio di avere opacità corneali legate all’intervento.

c) Lente Intraoculare Fachica: La Lente intraoculare fachica è una particolare lente intraoculare che impiantata chirurgicamente nell'occhio corregge il difetti di vista non correggibili con tecniche laser. Sono chiamate fachiche perché la lente naturale dell'occhio è lasciata intatta a differenza di quelle che vanno a sostituire il cristallino come durante un intervento di cataratta.

Vantaggi: può trattare casi di difetti refrattivi elevati. l’intervento è veloce e reversibile e ha il vantaggio comparato ad altri interventi demolitivi, di non destabilizzare il vitreo riducendo, per i miopi elevati, il rischio di distacco della retina.

Svantaggi: i costi dell'intervento sono più elevati.

Quali difetti possono essere trattati con laser ad eccimeri?

La miopia, l’ipermetropia e l’astigmatismo (che può essere associato ad altri vizi refrattivi), a cui, negli ultimi anni, si è aggiunta la presbiopia (da valutare però con grande attenzione). Astigmatismo e miopia sono difetti per la cui correzione è necessario asportare una quantità di tessuto corneale maggiore, a parità di diottrie, rispetto all’ipermetropia.
Quand’è opportuno scegliere una tecnica piuttosto che un’altra?

La scelta spetta al medico oculista che intende eseguire l’intervento. In linea di massima si tende a preferire la lasik, ad esempio, per il trattamento di miopie lievi-moderate, mentre generalmente la PRK e la lasek vengono scelte in caso di miopie elevate.

Quand’è controindicato l’intervento?

La tecnica punta ad eliminare il difetto visivo rimodellando la cornea, riducendone lo spessore al fine di darle la forma desiderata. Una delle controindicazioni principali è data da una cornea troppo sottile. Quindi il suo spessore va sempre misurato prima dell’intervento (pachimetria corneale).

Altra controindicazione è la secchezza oculare: attraverso appositi test della lacrimazione si può valutare quale sia la quantità di lacrime secrete, escludendo le persone che soffrono di occhio secco. Inoltre, tutte le patologie che affliggono la cornea costituiscono un limite alla chirurgia refrattiva con laser, in particolare se si è affetti da cheratocono.

La miopia può essere trattata con successo e senza rischi fino a 6-7 diottrie, valori oltre i quali è opportuno praticare altre tecniche chirurgiche; lo stesso si può dire per ipermetropie superiori alle 5-6 diottrie.

Quando fare l’intervento?

L’età migliore per sottoporsi all’intervento di chirurgia refrattiva è compresa tra i 25 e i 40 anni, in quanto prima dei 25 anni i difetti di vista possono ancora peggiorare sensibilmente e, dunque, vanificare il trattamento; invece dopo i 40 anni compare la presbiopia e, inoltre, si corrono maggiori rischi di soffrire di occhio secco, aumentando quindi i rischi di bruciore successivi all’operazione. Tra l’altro il difetto refrattivo deve essersi già stabilizzato da almeno uno-due anni.
Ci sono persone per cui è particolarmente indicato il laser?

Spesso capita che persone che fanno un uso scorretto di lenti a contatto siano soggette a infezioni (si legga: consigli per l’uso corretto); dunque, potrebbero trarre giovamento dall’intervento ambulatoriale. Ci sono, inoltre, categorie di individui a cui, a causa del tipo di lavoro, hobby o sport, le lenti a contatto o gli occhiali possono dare maggiori problemi rispetto ai rischi legati a un intervento laser.

Alcune persone hanno un difetto visivo con una differenza elevata tra i due occhi; questa situazione non è correggibile completamente con gli occhiali, in quanto il nostro cervello non tollera differenze superiori alle tre diottrie. Le soluzioni sono, allora, la chirurgia refrattiva con laser oppure il corretto impiego delle lenti a contatto.

In conclusione la chirurgia refrattiva è una metodica che non ha unicamente finalità estetiche (può consentire di eliminare gli occhiali), ma anche funzionali. Tuttavia è generalmente considerata un intervento a carattere estetico e, dunque, il Servizio sanitario nazionale non lo “passa” se non in alcuni casi specifici, ad esempio se c’è forte differenza di visus tra i due occhi (grave anisometropia) nonché intolleranza alle lenti a contatto.

L’occhio miope “guarisce”?

No, ma può essere corretto. Dunque un occhio miope di per sé rimane tale, ma dopo l’intervento si può vedere bene (anche se talvolta può essere necessario un secondo intervento laser). Questo vuol dire che i problemi retinici, pressori o di altro tipo non vengono eliminati dalla chirurgia Immagine: occhio mioperefrattiva. Chi avesse un problema alla retina e facesse controlli ogni anno dovrà continuare a farli anche se dopo la chirurgia refrattiva vedrà bene. I miopi sono abituati a vedere bene da vicino. L’intervento li renderà emmetropi, cioè senza apparenti difetti di vista; questo, tuttavia, comporta il fatto che, dopo i 40 anni, la presbiopia non sarà più compensata dalla miopia: potranno vedere bene da vicino solo con l’ausilio di occhiali (cosa, comunque, che potrà avvenire in ogni caso perché i difetti tendono a peggiorare fisiologicamente).

Cosa si deve fare prima dell’intervento chirurgico?

L’impiego delle lenti a contatto va sospeso il più a lungo possibile prima dell’intervento. L’entità dell’interruzione dipende dall’occhio; tuttavia non si potrà operare prima di due settimane dalla sospensione. La lente a contatto, infatti, può causare delle deformazioni della cornea che possono creare problemi. I giorni precedenti l’intervento non bisogna recarsi in ambienti che possano favorire un’infezione oculare; persino una semplice congiuntivite, infatti, potrebbe pregiudicare il risultato. Va assolutamente evitato, inoltre, di esporre gli occhi al vento forte (ad esempio andando in moto senza adeguate protezioni) e di stare a contatto con persone colpite da congiuntivite infettiva o da cheratite.

Cosa fare dopo l’intervento?

La chirurgia refrattiva dura pochi minuti e dà risultati immediati. Dopo l’intervento ci si alza dal lettino chirurgico e generalmente già si vede bene. Questo spesso fa sottovalutare i rischi e le raccomandazioni del medico. Invece è importantissimo seguire attentamente le prescrizioni ed effettuare la terapia prescritta con regolarità e precisione.

Nel periodo che segue l’operazione l’occhio è più delicato: un’eventuale infezione potrebbe pregiudicare il risultato ed avere conseguenze più gravi. Pertanto, si devono evitare per un certo tempo l’uso di moto o scooter, attività all’aperto, luoghi con molto fumo, così com’è opportuno non andare in piscina (a causa del cloro, che irrita gli occhi). Invece si può tranquillamente leggere, usare il computer, andare al cinema e vedere la televisione; è sempre fondamentale avere una buona idratazione dell’occhio. A questo scopo è essenziale instillare frequentemente lacrime artificiali. La posologia dipende anche dall’ambiente in cui ci si trova: spesso negli ambienti di lavoro, a causa del riscaldamento invernale o del condizionamento estivo, vi è un’aria molto secca che fa evaporare troppo velocemente il film lacrimale.

Che tipo di anestesia si usa?

Per la chirurgia refrattiva mediante laser ad eccimeri si ricorre a un’anestesia topica (un collirio anestetico): vengono instillate gocce sulla superficie oculare. Chi si sottoporrà all’intervento non avvertirà alcun dolore; dovrà guardare fissa una luce (detta “mira”). Questo tipo di anestesia non blocca i movimenti oculari; sarà, quindi, la persona che dovrà cercare di tenere l’occhio fermo il più possibile.
Quale grado di certezza si ha di poter abbandonare gli occhiali?

È possibile che se ne possa fare a meno, ma non è certo. Se l’operazione riesce perfettamente non ci dovrebbero essere problemi, almeno nel breve periodo. Tuttavia, non è detto che il difetto refrattivo venga completamente eliminato: ci sono molti fattori che entrano in gioco. Inoltre si potrebbe verificare un ritorno del vizio refrattivo (ad esempio della miopia), anche se di minore entità rispetto a prima dell’operazione. In tal caso potrebbe essere necessario un secondo intervento, che però non necessariamente riuscirà ad eliminare in modo permanente il difetto refrattivo: potrebbero essere nuovamente necessari occhiali o lenti a contatto. Per dare un’idea dell’entità del ritorno della miopia, su un campione di 90 occhi con circa -8 diottrie in media (prima dell’operazione), sei mesi dopo l’intervento laser sono state misurate circa -1,5 diottrie (considerando solo le persone che avevano avuto un peggioramento miopico).

Quali rischi ci possono essere?

Secondo la Food and Drug Administration (FDA), massimo organismo governativo americano per la protezione e la promozione della salute dei cittadini, si possono avere i seguenti effetti collaterali (o persino veri e propri danni oculari nei casi peggiori):

1) secchezza oculare (sindrome dell’occhio secco), “che può essere grave”. Infatti dopo l’intervento potrebbe essere necessario instillare frequentemente lacrime artificiali e fare ricorso a umettanti oculari (gel oculari), mentre in precedenza probabilmente non se ne faceva uso;

2) possibile necessità di mettere comunque occhiali o di lenti a contatto dopo il laser (anche se di gradazione inferiore). Infatti non sempre si riesce a eliminare del tutto il difetto visivo. Secondo uno studio pubblicato sull’American Journal of Ophthalmology “fino al 28% dei pazienti che si sottopongono a chirurgia refrattiva continuano a sperimentare un peggioramento” (nel caso in cui ci si sia sottoposti alla chirurgia lasik per la miopia);

3) rischio di aloni, abbagliamento, starbursts (visione delle luci a forma di stella), visione doppia, problemi visivi “che possono essere debilitanti”;

4) in casi estremi si può, secondo la FDA, persino arrivare alla “perdita della vista”. Quest’ultimo rischio, per quanto sia rarissimo, è comunque presente.